倉庫業健康保険組合｜負傷原因届について

　以下の負傷原因調査は、負傷された原因や状況によっては健康保険が使えない場合があり、「医療費の返還事業」の取り組みの一つとして行っているものです。
　ご回答の中には、加害者の存在する交通事故や仕事中のケガ（労災）または通勤途上のケガ（通勤災害）等でありながら、知らずに健康保険で治療を受けておられるケースがあります。
　そのために健康保険組合では、毎月被保険者（本人）に照会をして負傷した本人や家族に負傷原因の調査を実施し、第三者（加害者）へ医療費の返還を求めたり、労災保険に切り替えを行うことにより給付の適正化を図っています。

１．負傷原因届

毎月、医療機関から請求される診療報酬明細書（レセプト）から、外傷で受診された方へ負傷の原因について調査を行うものです。

２．柔道整復師（接骨院・整骨院）にかかる負傷原因調査

毎月の接（整）骨院からの請求書される療養費支給申請書の中から抽出した方について負傷の原因等の調査を行うものです。

３．第三者の行為による傷病届

交通事故やけんか等、第三者の行為により受傷し医療機関で受診した場合には、「第三者行為による傷病届」を提出していただくことになります。

　この負傷原因調査でご回答いただきます内容等については、個人情報の保護について漏洩等事故のないよう万全の体制を整え、上記に記載の主旨以外には一切使用することはありませんのでご安心ください。

負傷原因届

書類提出上の注意
●A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。

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