{"text_format":"1","workbook":"xlsx","n_sheets":5,"sheets":["様式①-１『申込総括書』","様式①-２『簡易生活習慣病健診受診者名簿』","様式①-３『生活習慣病健診受診者名簿』","様式①-４『女性生活習慣病健診受診者名簿』","様式①-５『部外者名簿』"],"not_rendered":{"charts":0,"images":0,"macros":1,"external_links":0,"defined_names":0,"comments":5,"pivot_tables":0},"unopened":[],"bounds":{"document_bytes":16777216,"sheet_cells":100000,"rows_first":2000,"rows_last":500,"rows_between":2000,"halvings":0,"cell_chars":16384,"cell_head_chars":4096},"cells_cut":0,"cells_raw":0,"read":"whole","date_system":"1900"}

{"sheet":"様式①-１『申込総括書』","index":0,"n_rows":61,"n_cols":35,"rows_kept":61,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[31,0,31,3],[21,0,21,3],[22,0,22,3],[24,4,24,34],[22,4,22,21],[28,20,28,25],[30,20,30,25],[14,0,17,3],[14,4,14,7],[15,4,17,6],[15,8,17,10],[15,12,17,14],[32,0,32,3],[37,20,37,25],[60,0,60,4],[60,5,60,15],[54,0,55,22],[57,0,57,7],[58,5,59,15],[58,16,59,16],[58,0,59,4],[39,0,39,34],[32,20,32,25],[34,20,34,25],[11,0,12,3],[13,0,13,3],[11,4,13,15],[1,0,2,34],[5,0,7,3],[3,0,3,16],[8,0,10,3],[8,4,10,34],[5,4,7,11],[5,12,7,16],[5,17,7,34],[20,28,20,33],[20,24,20,27],[20,4,20,23],[11,20,13,34],[11,16,13,19],[14,8,14,11],[14,12,14,15],[14,24,15,34],[16,24,17,34],[14,16,14,19],[14,20,15,23],[17,20,17,23],[15,16,17,18],[16,20,16,23]]}
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"健診申込書様式①-１"]
["首都圏巡回健診・健保会館　申込総括書"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"倉庫業健康保険組合"]
["(下記全てご記入ください)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（記入欄のうち選択肢のものはいずれかに☑チェックしてください）"]
["記号"]
[]
[]
["事業所名"]
[]
[]
["本・支店・　　営業所名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"本・支店・　　営業所　　　　　所在地"]
[]
["（巡回先）"]
["受診者数",null,null,null,"本人",null,null,null,"家族",null,null,null,"部外者",null,null,null,"合計",null,null,null,"電話番号      （巡回先）"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"現地担当者"]
[null,null,null,null,null,null,null,"人",null,null,null,"人",null,null,null,"人",null,null,null,"人","（巡回先）"]
[null,null,null,null,"（特に希望が無い場合は空欄のままご提出ください）"]
[null,null,null,null,"１．","実施時期"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"具体的に（",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"）"]
["巡回健診",null,null,null,"２．","実施時間"]
["実施希望"]
[null,null,null,null,"３．","その他特記事項"]
[]
[null,null,null,null,"●事業場略図（目標を明確にご記入願います）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"●健診車の駐車スペース等について"]
[null,null,null,null,"※別紙を添付していただいても構いません",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"※健診車のサイズ〔全長１０ｍ・幅２．５ｍ・高さ３．８ｍ〕"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"①","駐車場"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"②","他の車の通行に支障あるか（路上駐車等）"]
[]
["巡回健診",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"③","駐停車禁止の指定"]
["実施場所"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"④","駐車スペースから２０ｍ以内に電源があるか"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"⑤","心電図測定のための部屋（１０坪程度）、ならびに"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"その部屋に２００Ｖ３０Ａの電源はあるか"]
[]
[]
["【備考】受診資料・健診結果・一部負担金請求書は原則本社に送付いたしますが、他の場所を希望する場合は下記にご記入ください。"]
[]
[]
[]
["【ご注意】"]
["●記入・提出方法"]
["・","巡回健診のお申し込みは、申込総括書・受診者名簿・部外者名簿それぞれ事業場（本・支店・営業所）毎にご記入ください。"]
["・","本紙「申込総括書」に別紙申込書様式①-2・3・4「受診者名簿」及び①-5「部外者名簿」を添付し、クリップで留めてご提出ください。"]
["●巡回健診の実施について"]
["・","事業場の所在地・人数によっては、実施日や時間のご希望に添えない場合があります。"]
["●健診結果等の取り扱いについて"]
["・","個人宛健診結果は、本人・家族の別に係わりなく東振協より事業所（本社）を通じてお配りします。"]
["・","健診結果に基づいた健康管理事業を実施するため、健診結果は組合でも所有します。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"(受付日付印）"]
["【個人情報の取り扱いについて】"]
["申込書の記載事項及び健診結果については、以後の健診を円滑に実施するため及び健康管理・健康水準向上対策の活用のためのみ、組合及び健診委託機関において使用することとします。"]
[]
["上記のように簡易生活習慣病健診を申し込みます"]
["令和　　　年　　　月　　　日"]
["健保委員氏名"]
[]
["電話番号"]

{"sheet":"様式①-２『簡易生活習慣病健診受診者名簿』","index":1,"n_rows":41,"n_cols":7,"rows_kept":41,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[40,5,41,5],[40,6,41,6],[38,1,39,1],[40,1,41,1],[40,3,41,3],[40,4,41,4],[38,3,39,3],[38,4,39,4],[34,5,35,5],[34,6,35,6],[36,5,37,5],[36,6,37,6],[38,5,39,5],[38,6,39,6],[36,1,37,1],[36,3,37,3],[36,4,37,4],[34,1,35,1],[34,3,35,3],[34,4,35,4],[32,5,33,5],[32,6,33,6],[30,1,31,1],[32,1,33,1],[32,3,33,3],[32,4,33,4],[30,3,31,3],[30,4,31,4],[26,5,27,5],[26,6,27,6],[28,5,29,5],[28,6,29,6],[30,5,31,5],[30,6,31,6],[28,1,29,1],[28,3,29,3],[28,4,29,4],[26,1,27,1],[26,3,27,3],[26,4,27,4],[22,1,23,1],[24,1,25,1],[24,3,25,3],[24,4,25,4],[22,3,23,3],[22,4,23,4],[18,5,19,5],[18,6,19,6],[20,5,21,5],[20,6,21,6],[22,5,23,5],[22,6,23,6],[20,1,21,1],[20,3,21,3],[20,4,21,4],[18,1,19,1],[18,3,19,3],[18,4,19,4],[12,5,13,5],[12,6,13,6],[24,0,25,0],[3,2,4,2],[5,2,6,2],[5,4,6,6],[12,0,13,0],[10,1,11,1],[10,3,11,3],[10,4,11,4],[5,3,6,3],[12,1,13,1],[14,5,15,5],[14,6,15,6],[16,5,17,5],[16,6,17,6],[14,1,15,1],[16,1,17,1],[16,3,17,3],[16,4,17,4],[14,3,15,3],[14,4,15,4],[24,5,25,5],[24,6,25,6],[1,5,2,6],[1,0,2,4],[3,3,4,6],[38,0,39,0],[40,0,41,0],[10,0,11,0],[5,0,6,1],[3,0,4,1],[7,0,9,6],[26,0,27,0],[28,0,29,0],[30,0,31,0],[32,0,33,0],[34,0,35,0],[36,0,37,0],[14,0,15,0],[16,0,17,0],[18,0,19,0],[20,0,21,0],[22,0,23,0],[12,3,13,3],[12,4,13,4],[10,5,11,5],[10,6,11,6]]}
[null,null,null,null,null,null,"健診申込書様式①-２"]
["簡易生活習慣病健診（首都圏巡回健診・健保会館）受診者名簿",null,null,null,null,"【一部負担額：３，０００円】"]
[]
["記号"]
[]
["事業所名",null,null,"本・支店・営業所名"]
[]
["【注意事項】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●別紙健診申込書様式①-1「申込総括書」を先頭に、本紙名簿を添付してご提出ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●巡回健診のお申し込みは、事業場（本・支店・営業所）毎に名簿を作成してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●部外者（被保険者・被扶養者以外の者）のお申し込みは別紙健診申込書様式①-5「部外者名簿」にご記入ください。　　"]
[]
[]
[null,"番号","ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ","生年月日","性別","続柄","備考"]
[null,null,"受診者名"]
[1,null,null,"年    　月    　日"]
[]
[2,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[3,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[4,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[5,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[6,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[7,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[8,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[9,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[10,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[11,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[12,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[13,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[14,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[15,null,null,"年　　　月　　　日"]

{"sheet":"様式①-３『生活習慣病健診受診者名簿』","index":2,"n_rows":44,"n_cols":8,"rows_kept":44,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[1,0,2,5],[1,6,2,7],[13,3,14,3],[13,4,14,4],[13,5,14,5],[13,6,14,6],[5,3,5,7],[4,2,5,2],[13,7,14,7],[9,0,11,7],[4,0,5,1],[6,0,7,1],[6,2,7,3],[6,4,7,5],[6,6,7,7],[15,0,16,0],[15,1,16,1],[15,3,16,3],[15,4,16,4],[15,5,16,5],[15,6,16,6],[15,7,16,7],[13,0,14,0],[13,1,14,1],[19,6,20,6],[19,7,20,7],[17,0,18,0],[17,1,18,1],[17,3,18,3],[17,4,18,4],[17,5,18,5],[17,6,18,6],[21,3,22,3],[21,4,22,4],[21,5,22,5],[21,6,22,6],[17,7,18,7],[19,0,20,0],[19,1,20,1],[19,3,20,3],[19,4,20,4],[19,5,20,5],[21,7,22,7],[23,0,24,0],[23,1,24,1],[23,3,24,3],[23,4,24,4],[23,5,24,5],[23,6,24,6],[23,7,24,7],[21,0,22,0],[21,1,22,1],[27,6,28,6],[27,7,28,7],[25,0,26,0],[25,1,26,1],[25,3,26,3],[25,4,26,4],[25,5,26,5],[25,6,26,6],[29,3,30,3],[29,4,30,4],[29,5,30,5],[29,6,30,6],[25,7,26,7],[27,0,28,0],[27,1,28,1],[27,3,28,3],[27,4,28,4],[27,5,28,5],[29,7,30,7],[31,0,32,0],[31,1,32,1],[31,3,32,3],[31,4,32,4],[31,5,32,5],[31,6,32,6],[31,7,32,7],[29,0,30,0],[29,1,30,1],[35,6,36,6],[35,7,36,7],[33,0,34,0],[33,1,34,1],[33,3,34,3],[33,4,34,4],[33,5,34,5],[33,6,34,6],[37,3,38,3],[37,4,38,4],[37,5,38,5],[37,6,38,6],[33,7,34,7],[35,0,36,0],[35,1,36,1],[35,3,36,3],[35,4,36,4],[35,5,36,5],[37,7,38,7],[39,0,40,0],[39,1,40,1],[39,3,40,3],[39,4,40,4],[39,5,40,5],[39,6,40,6],[41,7,42,7],[39,7,40,7],[37,0,38,0],[37,1,38,1],[43,6,44,6],[43,7,44,7],[41,0,42,0],[41,1,42,1],[41,3,42,3],[41,4,42,4],[43,0,44,0],[43,1,44,1],[43,3,44,3],[43,4,44,4],[43,5,44,5],[41,6,42,6],[41,5,42,5]]}
[null,null,null,null,null,null,null,"健診申込書様式①-３"]
["生活習慣病健診（首都圏巡回健診・健保会館）受診者名簿",null,null,null,null,null,"【一部負担額：５，０００円】"]
[]
[]
["記号"]
[]
["事業所名",null,null,null,"本・支店・営業所名"]
[]
[]
["【注意事項】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●別紙健診申込書様式①-1「申込総括書」を先頭に、本紙名簿を添付してご提出ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●巡回健診のお申し込みは、事業場（本・支店・営業所）毎に名簿を作成してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※消化器(胃)の検査についてはいずれか一つに☑を入れてください　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　"]
[]
[]
[]
[null,"番号","ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ","生年月日","性別","続柄","消化器（胃）※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　","備考"]
[null,null,"受診者名"]
[1,null,null,"年    　月    　日"]
[]
[2,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[3,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[4,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[5,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[6,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[7,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[8,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[9,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[10,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[11,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[12,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[13,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[14,null,null,"年　　　月　　　日"]
[]
[15,null,null,"年　　　月　　　日"]

{"sheet":"様式①-４『女性生活習慣病健診受診者名簿』","index":3,"n_rows":44,"n_cols":9,"rows_kept":44,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[19,7,20,7],[15,6,16,6],[13,0,14,0],[13,1,14,1],[43,7,44,7],[43,0,44,0],[43,1,44,1],[43,3,44,3],[43,4,44,4],[43,5,44,5],[43,6,44,6],[13,3,14,3],[13,4,14,4],[13,5,14,5],[13,6,14,6],[21,6,22,6],[21,7,22,7],[19,0,20,0],[19,1,20,1],[19,3,20,3],[19,4,20,4],[19,5,20,5],[19,6,20,6],[23,3,24,3],[23,4,24,4],[21,0,22,0],[21,1,22,1],[21,3,22,3],[21,4,22,4],[21,5,22,5],[23,7,24,7],[25,0,26,0],[25,1,26,1],[25,3,26,3],[25,4,26,4],[25,5,26,5],[25,6,26,6],[25,7,26,7],[23,0,24,0],[23,1,24,1],[23,5,24,5],[23,6,24,6],[29,6,30,6],[29,7,30,7],[27,0,28,0],[27,1,28,1],[27,3,28,3],[27,4,28,4],[27,5,28,5],[27,6,28,6],[31,3,32,3],[31,4,32,4],[31,5,32,5],[31,6,32,6],[27,7,28,7],[29,0,30,0],[29,1,30,1],[29,3,30,3],[29,4,30,4],[29,5,30,5],[31,7,32,7],[33,0,34,0],[33,1,34,1],[33,3,34,3],[33,4,34,4],[33,5,34,5],[33,6,34,6],[33,7,34,7],[31,0,32,0],[31,1,32,1],[39,7,40,7],[41,0,42,0],[41,1,42,1],[41,3,42,3],[41,4,42,4],[41,5,42,5],[41,6,42,6],[41,7,42,7],[39,0,40,0],[39,1,40,1],[39,3,40,3],[39,4,40,4],[39,5,40,5],[39,6,40,6],[35,7,36,7],[37,0,38,0],[37,1,38,1],[37,3,38,3],[37,4,38,4],[37,5,38,5],[37,6,38,6],[37,7,38,7],[35,0,36,0],[35,1,36,1],[35,3,36,3],[35,4,36,4],[35,5,36,5],[35,6,36,6],[17,1,18,1],[17,0,18,0],[17,7,18,7],[17,6,18,6],[17,5,18,5],[17,4,18,4],[17,3,18,3],[1,7,2,8],[1,0,2,6],[6,4,7,5],[6,6,7,8],[6,0,7,1],[6,2,7,3],[4,0,5,1],[4,2,5,2],[13,8,14,8],[9,0,11,7],[13,7,14,7],[15,7,16,7],[15,0,16,0],[15,1,16,1],[15,3,16,3],[15,4,16,4],[15,5,16,5]]}
[null,null,null,null,null,null,null,null,"健診申込書様式①-４"]
["女性生活習慣病健診（首都圏巡回健診・健保会館）受診者名簿",null,null,null,null,null,null,"【一部負担額：６，５００円】"]
[]
[]
["記号"]
[]
["事業所名",null,null,null,"本・支店・営業所名"]
[]
[]
["【注意事項】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●別紙健診申込書様式①-1「申込総括書」を先頭に、本紙名簿を添付してご提出ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●巡回健診のお申し込みは、事業場（本・支店・営業所）毎に名簿を作成してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●子宮細胞診をキャンセルする場合は、備考欄にその旨ご記入ください　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※消化器(胃)・乳房の検査についてはいずれか一つに☑を入れてください　　　"]
[]
[]
[]
[null,"番号","ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ","生年月日","性別","続柄","消化器（胃）※　　　　　　　　　　　　　　　　　　","乳房※　　　　　　　　　　","備考"]
[null,null,"受診者名"]
[1,null,null,"年    　月    　日","女"]
[]
[2,null,null,"年　　　月　　　日","女"]
[]
[3,null,null,"年　　　月　　　日","女"]
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[4,null,null,"年　　　月　　　日","女"]
[]
[5,null,null,"年　　　月　　　日","女"]
[]
[6,null,null,"年　　　月　　　日","女"]
[]
[7,null,null,"年　　　月　　　日","女"]
[]
[8,null,null,"年　　　月　　　日","女"]
[]
[9,null,null,"年　　　月　　　日","女"]
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[15,null,null,"年　　　月　　　日","女"]

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[null,null,null,null,null,null,"健診申込書様式①-５"]
["簡易生活習慣病健診（首都圏巡回健診・健保会館）部外者名簿"]
[]
["事業所名",null,null,"【注意事項】"]
[null,null,null,"総括書を先頭に別紙様式①-２・３・４「受診者名簿」の最後に本紙「部外者名簿」を添付してご提出ください。"]
["本・支店・　　営業所名",null,null,"巡回健診のお申し込みは、事業場（本・支店・営業所）毎に名簿を作成してください。"]
[null,null,"（健保会館での申し込みの場合は未記入）","部外者の健診料金は全額事業所負担となります。"]
["㊟本紙に記入するのは部外者のみとし、被保険者・被扶養者は別紙様式①-２「受診者名簿」にご記入ください"]
["ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ",null,"生年月日","性別","健診料金","備考"]
["受診者名"]
[null,null,"年　　　月　　　日",null,"７，４６０円\n（税別）"]
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["※健診料金には別途消費税が掛かります。"]