申請書一覧

• 1.被保険者・被扶養者資格に関する書式
• 2.資格確認書に関する書式
• 3.保険料に関する書式
• 4.事業所に関する書式
• 5.高齢受給者に関する書式
• 6.給付に関する書式
• 7.健診に関する書式
• 8.健康づくり施設に関する書式
• 9.その他保健事業に関する書式

1.被保険者・被扶養者資格に関する書式

書式	記入例
「被保険者資格取得届」 「被保険者資格取得届」	記入例
「被扶養者（異動）届」 【参考】提出書類一覧表	記入例【追加】 記入例【削除】
「扶養証明申請書」	記入例
「被保険者資格喪失届」 「被保険者資格喪失届」	記入例
「任意継続被保険者資格取得申請書」	記入例
「資格証明書発行願」	記入例
「雇用保険失業給付の受給に係る誓約書」	記入例
「送金計画書」 「送金計画書」	記入例
「被保険者氏名変更（訂正）届」	記入例
「被保険者（被扶養者）住所変更届」 「被保険者（被扶養者）住所変更届」	記入例
「被保険者区分変更届」 「被保険者区分変更届」	記入例
「被保険者二以上事業所勤務届」 「被保険者二以上事業所勤務届」	記入例
「個人番号（マイナンバー）届」 「個人番号（マイナンバー）届」	記入例
「個人番号（マイナンバー）変更届」 「個人番号（マイナンバー）変更届」	記入例
「マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書」
「資格情報のお知らせ再交付申請書」

2.資格確認書に関する書式

書式	記入例
「資格確認書（再）交付申請書」	記入例
「資格確認書滅失届」	記入例
「資格確認書回収不能届」	記入例

3.保険料に関する書式

書式	記入例
「被保険者賞与支払届」 「被保険者賞与支払届」	記入例
「賞与不支給報告書」 「賞与不支給報告書」	記入例
「定時決定調査票」 「定時決定調査票」	記入例
「被保険者報酬月額算定基礎届」 「被保険者報酬月額算定基礎届」	記入例
「年間報酬の平均で算定することの申立書（定時決定用）」	記入例
「被保険者報酬月額算定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（定時決定用）」	記入例
「被保険者報酬月額変更届」 「被保険者報酬月額変更届」	記入例
「年間報酬の平均で算定することの申立書（随時改定用）」 「年間報酬の平均で算定することの申立書（随時改定用）」	記入例
「被保険者報酬月額変更届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（随時改定用）」 「被保険者報酬月額変更届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（随時改定用）」	記入例
「育児休業等取得者申出書（新規・延長・終了）」 「育児休業等取得者申出書（新規・延長・終了）」	記入例
「育児休業等終了時報酬月額変更届」 「育児休業等終了時報酬月額変更届」	記入例
「産前産後休業取得者申出書（新規・変更・終了）」 「産前産後休業取得者申出書（新規・変更・終了）」	記入例
「産前産後休業終了時報酬月額変更届」 「産前産後休業終了時報酬月額変更届」	記入例
「介護保険適用除外該当・不該当届」	記入例

4.事業所に関する書式

書式	記入例
「適用事業所所在地・名称変更（訂正）届」	記入例
「事業所関係変更（訂正）届」 「事業所関係変更（訂正）届」	記入例
「特定適用事業所　該当/不該当届」 「特定適用事業所　該当/不該当届」	記入例

5.高齢受給者に関する書式

書式	記入例
「高齢受給者基準収入額適用申請書」

6.給付に関する書式

書式	記入例
「傷病手当金支給申請書」	記入例
「療養費支給申請書（立替払等）」	記入例
「療養費支給申請書（治療用装具）」	記入例
「療養費支給申請書（はりきゅう・マッサージ）」 「はり・きゅう用施術内容報告書」 「1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用）」 「あんま・マッサージ用施術内容報告書」 「1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（マッサージ用）」	記入例 記入例 記入例 　 記入例 記入例
「海外療養費支給申請書」 「海外療養費用同意書」 「診療内容証明書」 「領収明細書」 「歯科診療内容明細書」	記入例 記入例
「高額療養費支給申請書」（付加給付金）	記入例
「限度額適用認定申請書」 「限度額適用・標準負担額減額認定申請書（低所得者用）」 「限度額適用認定証等紛失届」	記入例 記入例 　 記入例
「出産手当金支給申請書」	記入例
「出産育児一時金支給申請書」 「出産育児一時金等内払金支払依頼書」 「出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)」	記入例 記入例 記入例
「埋葬料（費）支給申請書」	記入例
「移送費支給申請書」	記入例
「特定疾病認定申請書」	記入例
「第三者の行為による傷病届」及び「念書兼同意書」 「人身事故証明書入手不能理由書」（物損事故時に提出）	記入例 　 記入例

7.健診に関する書式

一般被保険者およびその被扶養者

区分	書式	記入例
様式①-1.2.3.4.5	「簡易生活習慣病健診（巡回・健保会館）申込書」	記入例
様式①-6	「会場別簡易生活習慣病健診申込書」	記入例
様式④-1.2.3.4	「地方健診（補助金）支給申請書」	記入例
様式⑤-1.2.3	「事務処理手数料支給申請書」	記入例
様式⑥-1	「人間ドック受診申込書（事業所用）」	記入例
様式⑦-1	「会場別女性生活習慣病健診申込書（事業所用）」	記入例
様式⑧-1	「特定健診申込書（事業所用）」	記入例

任意継続被保険者およびその被扶養者

区分	書式	記入例
様式②-5	「健診申込書（任意継続被保険者用）」	記入例
様式⑥-2	「人間ドック受診申込書（任意継続被保険者用）」	記入例
様式⑦-2	「会場別女性生活習慣病健診申込書（任意継続被保険者用）」	記入例
様式⑧-2	「特定健診申込書（任意継続被保険者用）」	記入例

8.健康づくり施設に関する書式

区分	書式	記入例
日帰り	「健康づくり施設（日帰り施設）利用申込書」	記入例
宿泊①	「健康づくり施設（宿泊施設）利用申込書」 ［ラフォーレ倶楽部・休暇村・山の家］	記入例
宿泊②	「JTB契約保養所システム利用申込書」	記入例
宿泊③	「共同利用保養所補助金請求書」	記入例

※宿泊施設の利用申込書については、複写式のためホームページからダウンロードできません。
　用紙が必要な際は、組合保健事業課（03-3642-8436）にご連絡ください。

9.その他保健事業に関する書式

書式		記入例
その他①	「体育奨励事業実施計画書」	記入例
その他②	「地方支店体育奨励事業補助金支給申請書」	記入例
その他③	「健康保険委員推薦状」	記入例
その他④	「特定保健指導実施申込書」	記入例